Les dirigeants des trois plus grands gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) affirment qu’ils travaillent dur pour que les médicaments sur ordonnance restent abordables pour les Américains.

De nombreux membres de la commission de surveillance et de responsabilité de la Chambre des représentants n’y croient pas.

Le 23 juillet, le Comité a tenu une réunion intitulée « Le rôle des gestionnaires de prestations pharmaceutiques sur les marchés des médicaments sur ordonnance, partie III : transparence et responsabilité ». Parmi les témoins figuraient David Joyner, vice-président exécutif de CVS Health et président de CVS Caremark ; Adam Kautzner, PharmD, président d’Evernorth Care Management & Express Scripts ; et Patrick Conway, MD, directeur général d’OptumRx. Ces trois PBMS contrôlent désormais 80 % du marché, selon une analyse du Comité publiée le même jour.

En théorie, les PBM sont en mesure de négocier des prix plus bas pour les médicaments en mettant en relation les fabricants pharmaceutiques et les compagnies d’assurance maladie. Mais ce n’est pas le cas, selon les représentants qui se sont exprimés et le rapport publié par le président de la commission, le représentant James Comer (R-Kentucky).

« Les politiques anticoncurrentielles des plus grands PBM ont coûté cher aux contribuables et ont réduit le choix des patients », a déclaré Comer, qui a ouvert l’audience avec une liste de pratiques problématiques :

• Les PBM partagent des informations et des données sur les patients pour les orienter vers les pharmacies appartenant à PBM.
• Les PBM vantent les économies réalisées auprès des payeurs et des patients, mais leurs programmes d’utilisation des médicaments et de tarification étalée augmentent les coûts.
• Les PBM obligent les fabricants de médicaments à payer des rabais pour être placés dans des catégories favorables des formulaires de médicaments des PBM, ce qui rend difficile l’inclusion des génériques ou des biosimilaires concurrents dans les formulaires.
• Les PBM ont commencé à créer des entités commerciales étrangères et à délocaliser leurs opérations à l’étranger pour éviter la transparence et les réformes étatiques et fédérales.

Aux frais des patients

Les PBM opèrent « bien en dehors de la conscience publique », mais ils ont un pouvoir immense sur les patients, a déclaré le membre de haut rang du comité, le représentant Jamie Raskin (D-Maryland). Il a cité un rapport du New York Times et a raconté des anecdotes sur des personnes payant des centaines de dollars aux PBM pour des médicaments qui coûtent beaucoup moins cher en ligne ou au détail.

« À qui profitent ces politiques ? Ce ne sont évidemment pas les patients », a déclaré Raskin. « Elles semblent profiter aux PBM, qui sont remboursés par l’assureur maladie pour ce prix plus élevé. »

Les PBM servent certains patients, mais beaucoup d’autres passent entre les mailles du filet, subissent des retards dans les soins ou paient trop cher dans un système de santé à but lucratif. « Nous savons que les entreprises vont chercher à faire des profits, mais il est inacceptable que ces profits se fassent aux dépens des patients qui ont besoin des médicaments de base pour vivre pleinement et en bonne santé. »

Les dirigeants de PBM présentent leurs arguments

Les PBM s’efforcent de garantir que les médicaments sur ordonnance soient abordables pour les patients, ont déclaré les dirigeants des PBM.

Chez CVS Caremark, 90 % des ordonnances ont été converties en médicaments génériques, ce qui a fait chuter les coûts à des niveaux historiquement bas. Les patients paient en moyenne 8 dollars de leur poche, a déclaré M. Joyner. Les médicaments de marque avec peu ou pas de concurrence restent la principale source de la hausse des prix des médicaments, a-t-il déclaré.

En avril, CVS Caremark a retiré le médicament Humira (adalimumab) de ses principales listes de médicaments, mais couvre les biosimilaires, économisant ainsi 500 millions de dollars pour les employeurs, les syndicats et les régimes d’assurance maladie travaillant avec le PBM, a déclaré Joyner.

L’année dernière, les patients ont dépensé moins de leur poche pour les médicaments sur ordonnance qu’en 2022 en raison des négociations menées par les PBM alors que les fabricants de médicaments augmentent leurs prix, a déclaré Kautzner. « Nous sommes le lien qui nous unit pour garantir l’accès à des médicaments sûrs, efficaces et abordables », a-t-il déclaré.

Kautzner se décrit comme un pharmacien qui a grandi dans une zone rurale, il partage donc les inquiétudes quant à la viabilité des pharmacies indépendantes et rurales, mais au cours des cinq dernières années, le nombre de pharmacies indépendantes dans le réseau d’Express Scripts a augmenté de 20 %.

Pendant ce temps, les fabricants pharmaceutiques exploitent le système de brevets pour maintenir les prix élevés pendant des années au-delà des dates de commercialisation des génériques et des biosimilaires, a déclaré Kautzner. Il a également cité Humira, le médicament le plus vendu au monde ; son brevet principal a expiré en 2016, mais la concurrence des biosimilaires n’a pas pu être lancée avant 2023 en raison du maquis de brevets créé par le fabricant.

Conway a cité son expérience de pédiatre, décrivant une patiente hospitalisée parce que sa mère n’avait pas les moyens de se payer un antibiotique à 200 dollars. Plus de 90 % des ordonnances concernent des génériques à bas prix, sans rabais, de sorte que les rabais négociés par les PBM sur les 10 % restants de médicaments de marque coûteux constituent le seul moyen de contrôle du pouvoir de fixation des prix des fabricants, a-t-il déclaré.

Le Congrès devrait soutenir une approche holistique qui préserve et étend l’assurance maladie, tout en maîtrisant les brevets des fabricants de médicaments qui retardent les lancements de génériques et de biosimilaires, nuisant ainsi à la concurrence sur le marché qui ferait baisser les prix, a déclaré Conway.

Les représentants parlent

L’audience a duré plus de trois heures, au cours desquelles les représentants ont parfois fait part de leurs expériences passionnées, de patients et de pharmaciens indépendants qui estiment que les pratiques des PBM nuisent à leurs soins médicaux ou à leurs activités. Les questions portaient sur la complexité de la tarification des médicaments et sur la rémunération des dirigeants. Les commentaires des représentants étaient parfois durs.

Le représentant Raja Krishnamoorthi (démocrate de l’Illinois) a cité des rapports de la Commission fédérale du commerce et du New York Times, une plainte déposée par le procureur général de l’Ohio Dave Yost et des déclarations d’au moins sept autres procureurs généraux d’État, « qui affirment tous que les PBM gonflent le prix des médicaments. Je me demande qui le peuple américain devrait croire. »

Le représentant William Timmons (R-Caroline du Sud) a déclaré que les prix augmentent parce que le pays a un problème de demande, car les Américains tombent malades de maladies évitables, notamment le diabète de type 2. Le représentant Kweisi Mfume (D-Maryland) s’est ensuite irrité contre cette idée, notant qu’un certain nombre de maladies allant de l’obésité au cancer ne peuvent être évitées. « Et ces personnes ont besoin d’aide, elles doivent pouvoir acheter les médicaments dont elles ont besoin sans trop de tours de passe-passe, donc je n’ai pas encore vu de transparence », a déclaré Mfume.

Le représentant Maxwell Frost (Démocrate de Floride) a déclaré que les PBM « concluent des affaires louches, conspirant avec Big Pharma pour faire grimper les prix des médicaments ».

Que vous soyez démocrate ou républicain, « nous sommes en crise dans ce pays », a déclaré Frost. « Des gens meurent parce qu’ils ne peuvent pas payer leurs médicaments et vous faites tous partie du problème. »

Deux pharmaciens du Congrès, Buddy Carter (R-Géorgie) et Diana Harshbarger (R-Tennessee), ont déclaré qu’ils étaient sceptiques à l’égard des PBM, ayant travaillé avec eux pendant des années. « Lorsque vous avez des PBM pour faire ces choses, cela conduit à une augmentation des prix des médicaments en orientant la couverture des médicaments sur ordonnance vers ce qui améliore vos résultats », a déclaré Harshbarger. Carter a félicité les dirigeants des PBM pour avoir inspiré le bipartisme au Congrès.

En ce qui concerne les PBM, les pharmaciens et les patients pensent qu’il y a un problème, a déclaré la représentante Lisa McClain (R-Michigan).

« Je suis curieuse de voir. Pensez-vous tous qu’il y a un problème avec les PBM ? » a-t-elle demandé aux dirigeants.

« Madame la députée, comme je l’ai mentionné dans ma déclaration d’ouverture, je crois qu’il y a une opportunité de s’améliorer », a déclaré Joyner.

« Alors, est-ce que c’est oui ? Parce que la raison pour laquelle je pose cette question est que nous ne pouvons pas résoudre un problème dont nous ne pensons pas qu’il existe », a déclaré McClain.

« Madame la députée, les soins de santé sont difficiles, alors convenez qu’il y a des défis et des problèmes persistants sur lesquels nous pouvons tous faire mieux, et nous pouvons certainement faire partie de cette solution », a déclaré Kautzner.

« OK, je vais vous poser la question une dernière fois avant de vous demander si vous pensez qu’il y a un problème ? » demanda McClain. « Docteur Conway ? »

« Oui, en tant que médecin en exercice, c’est-à-dire », a déclaré Conway.

« Alléluia. Messieurs, vous avez vu comment il a répondu à cette question ? Oui, il y a un problème », a déclaré McClain, ajoutant que les PBM étaient incapables de fournir des données susceptibles d’étayer leurs affirmations.

Plus tard, la représentante Katie Porter (Démocrate de Californie) a repris le commentaire de Kautzner.

« Le problème est le suivant : les gestionnaires de régimes d’assurance-médicaments sont aujourd’hui les pires intermédiaires. Ils freinent la concurrence, ils empêchent la transparence, ils manipulent les marchés et ils compliquent notre système de santé », a-t-elle déclaré. « Le docteur (Kautzner) a déclaré que les soins de santé sont difficiles. Non, la pratique de la médecine est difficile. Les soins de santé ne sont qu’un centre de profit dans ce pays. »

M. Comer a conclu l’audience en déclarant que le Comité continuera à travailler pour trouver une solution aux problèmes liés aux PBM. « Et c’est un problème », a-t-il déclaré.