Des millions de personnes aux États-Unis souffrent de troubles comportementaux. Plus de 80 % d’entre elles constatent une augmentation spectaculaire des problèmes de santé mentale au cours des cinq dernières années. Nombre d’entre elles attribuent une note médiocre, voire nulle, au système de santé pour avoir relevé ces défis. Des données récentes montrent également que plus de 80 % des personnes qui ont besoin d’un traitement pour troubles liés à la consommation de substances (TCS) ne le reçoivent pas. Ces problèmes sont particulièrement criants pour les 88 millions de personnes couvertes par Medicaid et le Children’s Health Insurance Program (CHIP). Ces personnes inscrites présentent des taux plus élevés de troubles mentaux et de TCS que les personnes assurées ou non par le secteur privé. De plus, la baisse récente des inscriptions à Medicaid suscite des inquiétudes quant à l’accès aux soins.

Les soins de santé mentale et les traitements contre la toxicomanie offerts dans un contexte de soins primaires peuvent aider à répondre à cette crise. Les personnes inscrites peuvent répondre à leurs besoins de santé physique et comportementale en un seul endroit, réduisant ainsi les obstacles aux soins. Une détection précoce lors des visites de soins primaires permet des interventions rapides. Les personnes inscrites peuvent se sentir plus à l’aise pour discuter de leurs problèmes de santé comportementale avec un clinicien de soins primaires. Et le fait de connaître le contexte des soins primaires peut accroître la capacité des personnes inscrites à demander de l’aide.

En mettant en œuvre des politiques favorisant une meilleure intégration entre les soins de santé mentale et le traitement de la toxicomanie et les soins primaires, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) des États-Unis peuvent aider les personnes inscrites à Medicaid et au CHIP à obtenir les soins dont elles ont besoin. À plus long terme, une telle intégration doit s’inscrire dans une réflexion plus large sur la manière dont les États-Unis peuvent relever les défis de la santé comportementale et favoriser des soins primaires plus complets, façonnés par et responsables envers toutes les communautés qu’ils servent.

Il est difficile d’accéder aux soins de santé comportementale

Près d’un bénéficiaire de Medicaid sur trois souffre d’une maladie mentale et environ un sur cinq souffre d’un trouble de l’attention. De nombreux bénéficiaires de Medicaid souffrant de troubles de santé comportementale ont de faibles revenus et sont issus de communautés systémiquement exclues – notamment des populations raciales et ethniques minoritaires, des personnes LGBTQ+ et des personnes confrontées à des disparités socioéconomiques – et sont touchés de manière disproportionnée par la maladie mentale et les troubles de l’attention.

De trop nombreux bénéficiaires de Medicaid n’ont pas accès au soutien dont ils ont besoin. Un rapport récent du Bureau de l’inspecteur général du ministère américain de la Santé et des Services sociaux a révélé que moins de 8 % des bénéficiaires recevaient un traitement d’un clinicien en santé comportementale, et que seulement 38 % de ces cliniciens s’occupaient des bénéficiaires de Medicaid.

Les taux de remboursement plus bas de Medicaid, les plafonds imposés aux médecins, les contrats compliqués et les réglementations inutilement contraignantes, ainsi que les régimes d’assurance maladie qui ne respectent pas les règles de parité et les pénuries de médecins, ont conduit à des réseaux limités de médecins en santé comportementale pour les patients. Lorsque les personnes inscrites parviennent à trouver un médecin, des co-paiements supplémentaires les empêchent souvent d’obtenir les soins dont elles ont besoin. Les formalités administratives et les charges financières telles que les primes, les franchises, la coassurance et les co-paiements contribuent toutes à ce qu’une personne inscrite reçoive, retarde ou renonce aux soins. Les examens de routine deviennent un luxe et les dépistages préventifs passent entre les mailles du filet. Les conséquences se propagent à l’extérieur. Par exemple, les dettes médicales s’accumulent, avec des conséquences souvent graves, en particulier pour les patients noirs.

L’élargissement de l’accès aux soins de santé comportementale améliore les résultats

L’intégration des services de santé comportementale et de traitement de la toxicomanie dans le champ des soins primaires améliore l’accès et aide les patients et leurs cliniciens à aborder tous Les données montrent que cette approche pratique et coordonnée améliore les soins, réduit les coûts et crée une meilleure expérience pour les patients.

Plusieurs programmes Medicaid favorisent une meilleure intégration en couvrant les codes de facturation associés, en liant le paiement mensuel par personne inscrite à l’intégration de la santé comportementale et en utilisant leurs contrats de soins gérés pour définir les exigences associées. Les États font preuve de succès – et pas toujours au prix fort. Une étude de cas du modèle de paiement alternatif d’un plan de soins gérés au Colorado montre qu’un plus grand nombre de personnes inscrites à Medicaid ont reçu des services de santé comportementale et que les économies réalisées ont compensé les investissements initiaux. Plusieurs États s’appuient sur l’engagement communautaire pour intégrer la santé comportementale et les soins primaires au sein de Medicaid.

Cependant, avec 56 programmes Medicaid distincts, le CMS doit prendre l’initiative de mettre en œuvre un tel changement de politique de paiement et de prestation fondé sur des preuves, notamment :

• Supprimer le partage des coûts pour les traitements de santé comportementale dans les soins primaires, ce qui garantit que les bénéficiaires peuvent rechercher des soins sans contrainte financière et améliore la capacité des cliniciens à se concentrer sur l’engagement des patients ;
• Élargir la couverture et les tarifs des modèles de soins collaboratifs et de soins primaires de santé comportementale, ce qui contribuera à élargir les réseaux de cliniciens pour les patients, en particulier dans les zones mal desservies où les services de santé comportementale sont rares et permettront aux patients de bénéficier d’un éventail plus large de cliniciens et de services ;
• Fournir des orientations claires et régulièrement mises à jour aux États sur la conception de modèles de paiement basés sur la population qui incluent l’intégration de la santé comportementale ;
• Développer des modèles de paiement du CMS Innovation Center qui facilitent efficacement les soins à la personne dans son ensemble pour encourager davantage de cabinets de soins primaires à commencer à intégrer la santé comportementale ; et
• Publier des orientations sur la formation des cliniciens nécessaire pour mettre en œuvre avec succès des soins équitables, complets et intégrés qui répondent aux besoins de tous, en particulier des personnes de couleur, des personnes LGTBQ+ et d’autres groupes marginalisés.

Ces recommandations constituent la première étape pour répondre aux défis de santé comportementale auxquels les États-Unis sont confrontés. Mais pour les patients à qui l’on demande d’attendre plus de six semaines avant de consulter un thérapeute, pour les 28 millions d’adultes non traités souffrant d’une maladie mentale et pour les familles qui ont perdu un proche à cause d’une overdose ou d’un suicide, de tels progrès significatifs vers des services de santé comportementale accessibles et intégrés ne peuvent pas être réalisés assez rapidement.

Ann C. Greiner, MCP, est présidente et directrice générale du Primary Care Collaborative.

Le Dr Brandon G. Wilson, DrPH, MHA, est le coprésident et directeur général par intérim de Community Catalyst.