Medicare, Medicaid et les assurances privées encouragent de plus en plus les pratiques de soins de santé à participer à des modèles de soins fondés sur la valeur, tels que les organisations de soins gérés, les organisations de soins responsables et Medicare Advantage. Le point de vue de l’industrie est que payer certains prestataires de manière prospective en fonction des résultats – plutôt que rétrospectivement en fonction de chaque service fourni – tend à mieux soutenir la santé des patients et à réduire les dépenses globales excessives pour les assureurs.

C’est l’une des raisons pour lesquelles le marché mondial des soins de santé axés sur la valeur, d’une valeur de 12,2 milliards de dollars en 2023, devrait atteindre 43,4 milliards de dollars d’ici 2031, soit une croissance annuelle composée de 14,6 %, selon un rapport du cabinet d’études de marché Coherent Market Insights. Un autre rapport de McKinsey indique que les entreprises engagées dans des soins basés sur la valeur ont créé environ 500 milliards de dollars de valeur d’entreprise en 2022, et que celle-ci pourrait atteindre 1 000 milliards de dollars d’ici 2027.

Hormis les prédictions, les modèles de soins basés sur la valeur ont déjà connu une augmentation de 25 % de la participation des prestataires de soins de santé entre 2023 et 2024, sur la base des données des Centers for Medicare & Medicaid Services.

Cependant, ces modèles peuvent s’avérer difficiles pour les pratiques de soins de santé, et leur réussite (c’est-à-dire générer des bénéfices tout en fournissant des soins de qualité aux patients) nécessite une compréhension du modèle de remboursement, des investissements importants dans les infrastructures et l’expertise, ainsi que des changements possibles dans la manière dont la médecine est administrée. est pratiqué.

Les bases des soins de santé fondés sur la valeur

Les modèles de soins fondés sur la valeur visent à trouver le juste équilibre dans l’utilisation des soins de santé (fréquence des services médicaux) : suffisant pour traiter les problèmes de santé et réduire les coûts à long terme sans créer de dépenses excessives dans le système.

Dans les modèles de soins efficaces basés sur la valeur, le prestataire de soins primaires et les médecins spécialistes travaillent ensemble pour obtenir le meilleur résultat possible pour le patient. Cela nécessite l’adhésion des prestataires de soins, de l’assureur et du patient. Pourquoi? Parce que la communication conduit à des solutions plus rentables et plus rapides pour fournir des soins adéquats aux patients.

À l’heure actuelle, les premiers adeptes du modèle de soins de santé fondé sur la valeur sont les prestataires de soins primaires, suivis de près par les groupes de néphrologie et d’oncologie.

Les plans Medicare Advantage sont les exemples les plus marquants de soins basés sur la valeur. En fait, près de 70 % des inscrits à Medicare Advantage ont opté pour des prestataires de soins basés sur la valeur en 2022.

Comprendre l’ajustement du risque

Dans les soins de santé basés sur la valeur, un prestataire reçoit un certain montant par patient et par mois. Ce paiement est basé sur un taux de paiement de référence pour le comté dans lequel réside le patient, qui est ajusté à la hausse ou à la baisse en fonction du score de risque de chaque patient. Le score de risque correspond à la façon dont le coût prévu du traitement de ce patient pour l’année se compare au patient moyen de ce comté. Il est basé sur l’état de santé du patient et sur des caractéristiques telles que l’âge, le sexe, le statut de handicap, etc. Les prestataires sont mieux payés pour les patients dont les soins sont susceptibles d’être plus coûteux.

Les informations que les payeurs utilisent pour calculer le score de risque de chaque patient proviennent du prestataire. Les calculs d’ajustement du risque utilisent les diagnostics du patient de l’année précédente pour calculer les paiements mensuels de l’année en cours.

En tant que plus grand payeur basé sur la valeur, les plans Medicare Advantage exercent une forte influence sur le secteur. Depuis 2010, le Congrès a exigé des réductions générales et régulières des scores de risque Medicare Advantage. Cela se traduit par des paiements par patient inférieurs lorsque l’état de santé des patients reste le même.

D’un point de vue commercial, les prestataires et les organisations envisageant d’acquérir des prestataires utilisent les informations d’ajustement des risques dans la prévision des revenus pour prendre des décisions budgétaires.

Modèles de paiement dans les soins basés sur la valeur

Pour améliorer les résultats de santé tout en réduisant ou en stabilisant les coûts, les organisations de soins fondées sur la valeur utilisent divers modèles de paiement :

• Risque partagé : Les prestataires partagent le risque financier avec les payeurs sur la base d’objectifs de qualité et de coût prédéfinis, et sont responsables des excédents et des pertes liés aux soins médicaux. Ce modèle présente généralement le risque financier et le potentiel de hausse les plus élevés.
• Épargne partagée: Les prestataires reçoivent une part des économies réalisées en fournissant des soins de haute qualité à moindre coût.
• Capitation globale : Les prestataires reçoivent un paiement fixe par patient et par période, quels que soient les services fournis.

Le choix du bon modèle de paiement dépend des performances actuelles du fournisseur en matière d’adhésion ; lors d’une discussion avec un partenaire (plan de santé, IPA ou MSO), un prestataire doit demander et examiner les données pour s’aligner sur le niveau de risque qui lui convient. Il est utile de travailler avec un consultant qualifié spécialisé dans l’industrie et qui a de l’expérience avec ce type de données, car il est souvent plus important de comprendre ce qui manque dans les données plutôt que ce qui est inclus.

Le succès dans un modèle de soins basé sur la valeur nécessite des investissements

Les prestataires de soins de santé qui réussissent dans un modèle de soins fondé sur la valeur investissent généralement dès le départ dans la technologie et les employés. Ces investissements peuvent à terme aider les prestataires à renforcer leurs capacités d’ajustement des risques et de prévision, à repenser la prestation des soins et à mettre en œuvre des stratégies de réduction des coûts.

Les investissements technologiques peuvent inclure des plateformes pour :

1. Enregistrer et coder avec précision les facteurs de risque des patients, tels que les diagnostics, qui seront utilisés pour calculer les scores de risque
2. Identifiez le score de risque précis de chaque population et évaluez si le calcul du payeur correspond
3. Suivez les données et les coûts d’utilisation des patients, y compris les points de contact à l’intérieur et à l’extérieur du cabinet.
4. Améliorer le suivi et les prévisions financières

L’investissement dans les employés peut inclure :

1. Un gestionnaire de la santé de la population, qui utilise les données des patients pour mieux comprendre et prédire les scores d’ajustement au risque
2. Un navigateur de soins aux patients ou un coordonnateur de soins, qui coordonne les soins médicaux et non médicaux d’autres prestataires et aide les patients à naviguer efficacement dans le système de santé.
3. Les gestionnaires de cas doivent rester en contact avec les patients en dehors du cabinet, notamment en essayant d’augmenter la probabilité qu’ils prennent leurs rendez-vous requis et prennent leurs médicaments correctement, ainsi qu’en surveillant d’autres facteurs liés au mode de vie tels que l’exercice et la nutrition.
4. Un diététiste ou un autre professionnel pour fournir des conseils personnalisés en matière de nutrition et d’exercice.

Les prestataires peuvent également souscrire une assurance stop-loss, ce qui limite leur responsabilité financière si les coûts totaux ou individuels pour les patients sont nettement plus élevés que prévu.

Les soins fondés sur la valeur deviennent à la fois plus répandus et plus difficiles pour les prestataires

Une grande incertitude demeure quant à la rentabilité des prestataires de soins basés sur la valeur. Medicare s’apprête à diminuer les ajustements de paiement à la hausse pour de nombreux diagnostics et affections des patients, ce qui entraîne dans de nombreux cas une diminution du financement par patient. CMS introduit progressivement un nouveau modèle d’ajustement des risques Medicare Advantage Plan au cours des trois prochaines années afin de se conformer au passage obligatoire du modèle d’ajustement des risques Medicare V24 au modèle V28. Cette année, le nouveau modèle devrait réduire les scores de risque des patients Medicare Advantage de 3,56 % en moyenne.

En raison des ajustements de Medicare, de nombreux acteurs du secteur prédisent que les groupes de prestataires opérant selon des modèles de soins basés sur la valeur pourraient être moins rentables dans les années à venir. Cette incertitude, en particulier quant à la manière dont le modèle V28 se déroulera, a également commencé à faire baisser les multiples de transactions dans certaines acquisitions de cabinets de soins basés sur la valeur.

Malgré l’ambiguïté quant à la manière dont les prestataires peuvent travailler de manière rentable dans le cadre de modèles de soins basés sur des valeurs, Medicare pousse de plus en plus les prestataires et les patients vers eux. Le Center for Medicare and Medicaid Innovation a déclaré qu’il souhaitait que tous les bénéficiaires de Medicare entretiennent des « relations responsables » – dont les soins basés sur la valeur sont un type – d’ici 2030. Plusieurs États ont mis en place Medicaid et Exchange basés sur la valeur, et d’autres s’y rapprochent. . Les assureurs privés s’intéressent également à ce modèle.

Les soins fondés sur la valeur joueront probablement un rôle croissant dans le secteur des soins de santé, ce qui en fera un modèle que les prestataires ne peuvent ignorer. C’est pourquoi les prestataires de soins de santé devraient envisager de faire appel à un consultant qualifié spécialisé dans l’industrie qui pourra les aider à gérer ces changements et leur impact potentiel sur leur entreprise.

Matthew Hellinger est directeur au sein de la pratique Business Consulting Services (BCS) chez Kaufman Rossin, se concentrant sur le conseil en transactions.

Ian Goldberger est directeur du conseil en transactions au sein de la pratique Business Consulting Services (BCS) chez Kaufman Rossin et aide à diriger la pratique Transaction Advisory du cabinet.