(Québec) Trois jours semaine
L’économiste et professeur à HEC Montréal Pierre-Carl Michaud vient de publier un rapport sur « l’évolution récente de l’offre de services médicaux et de la rémunération des médecins au Québec ». Cela survient dans le contexte où le gouvernement Legault veut lier une partie de la rémunération des médecins (omnipraticiens et spécialistes) à des indicateurs de performance collective, ce qui ne passe pas dans le milieu médical.
Le mandat de recherche a d’ailleurs été accompli à la demande du ministère de la Santé et des Services sociaux. Son constat est limpide : « de nombreux médecins consacrent une part relativement faible de leur temps à la prestation directe de services médicaux ». Selon ses recherches, environ le tiers des médecins « facturent » des actes médicaux en moyenne trois jours ou moins par semaine.
Pourtant, selon les données du recensement, en 2021, les médecins rapportaient avoir travaillé en moyenne 46 semaines par année. Pour cette même année, les données de la RAMQ offrent un tout autre portrait. Les médecins de famille n’atteignaient le « seuil minimal de facturation » qu’au cours de 37 semaines, contre 32 chez les spécialistes.
Des « zones d’ombre »
Cela veut dire qu’en proportion, environ une semaine travaillée sur quatre ne serait pas consacrée à des services médicaux rémunérés à l’acte. « Les médecins supportent donc vraisemblablement des charges d’activités non cliniques importantes », note l’auteur. Mais difficile d’expliquer l’écart avec certitude. « C’est la zone d’ombre du débat », relate M. Michaud.
« Tout notre système de surveillance des médecins est axé sur la facturation. On ne s’est jamais adapté », déplore-t-il. La facturation actuelle ne tient pas compte des occupations non médicales, comme les tâches administratives ou les charges d’enseignement. Comment savoir ce que fait un médecin lorsqu’il ne « facture » pas des soins ? Impossible. C’est la « clé de voûte », dit-il pour rapprocher le gouvernement et les fédérations médicales dans leurs négociations.
Par ailleurs, la RAMQ comptabilise les « jours travaillés » en fonction de l’atteinte de seuils de facturation (un montant x). S’il n’est pas atteint, on ne considère donc pas la journée comme « travaillée ».
Réduction de l’offre
Malgré ces « zones d’ombre », l’étude de la Chaire de recherche Jacques-Parizeau en politiques économiques de HEC Montréal fait un constat étonnant : les hausses de rémunération des médecins se sont traduites par une baisse du volume des soins dispensés (les actes). « Autrement dit, lorsque les tarifs des actes médicaux augmentent de façon générale, l’offre de services tend à diminuer. » Cela contribue « possiblement à une pratique médicale à temps partiel » pour bien des médecins.
« Est-ce que ça veut dire qu’un médecin, pour toutes sortes de bonnes raisons, étant donné qu’il est rémunéré davantage en services, [choisit] d’enseigner ? », suppose M. Michaud. L’offre de services médicaux a diminué chez les omnipraticiens alors qu’elle est restée relativement stable chez les spécialistes.
La rémunération à l’acte pourrait d’ailleurs augmenter la pression sur les besoins en formation de nouveaux médecins. L’étude conclut qu’une hausse de la rémunération des médecins « ne saurait être justifiée par le besoin » d’accroître l’accès.
Écart d’« intensité de pratique »
Selon l’étude, il existe bel et bien « une capacité » importante qui n’est pas utilisée par les médecins pour donner des soins directs aux patients. Cette « capacité » est plus élevée chez les médecins de famille. En termes d’effectifs médicaux, le Québec se retrouve légèrement au-dessus de la moyenne canadienne avec 263 médecins pour 100 000 habitants.
La province compte par exemple davantage de médecins que l’Ontario. Pourtant, « les différences d’intensité de pratique semblent importantes ». En effet, en calculant les médecins qui effectuent une tâche « équivalent temps complet » (ETC), le Québec se retrouve en queue de peloton avec 170 médecins ETC pour 100 000 habitants, comparativement à 207 en Ontario.
Des ajouts aux effets nuls
Encore plus surprenant, l’étude démontre que cette « réduction de l’intensité de pratique » a « presque entièrement annulé » les effets de la hausse des effectifs en médecine. Au Québec, il y a eu depuis 2014 une croissance du nombre de médecins de 15 % chez les spécialistes et de 19 % chez les omnipraticiens, ce qui est dans la moyenne canadienne.
Pourtant, on note une « quasi-stagnation » du nombre de médecins en équivalent temps complet. Le chercheur a approfondi la question en se penchant sur le genre et l’âge. Il y a un nombre croissant de femmes médecins qui « ont un attachement moins marqué à la pratique clinique », note-t-on.
« C’est un contributeur, mais ce n’est pas un contributeur qui est très important, nuance M. Michaud. Et même chez les hommes, c’est en baisse. » Le vieillissement des médecins a aussi peu d’effets puisqu’il y a eu « un rajeunissement important » de la profession.
« Problème de société »
« L’idée n’est pas de dire qui a tort, qui a raison », nuance le chercheur, « mais il faut mieux comprendre » pourquoi la prestation de services est faible. « C’est notre problème de société », plaide M. Michaud. L’étude recommande de « développer » des outils « sans rajouter de la paperasse aux médecins » pour rendre la rémunération plus transparente. Il plaide aussi pour un ménage dans les actes médicaux.
« L’objectif n’est pas uniquement de mesurer la performance, mais aussi de favoriser une compréhension commune de la pratique médicale et de son évolution […] au bénéfice d’une population dont les besoins ne cesseront de croître dans les années à venir », conclut-il.
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- 63 %
- Croissance cumulée de la rémunération clinique des médecins de 2010 à 2022 chez les omnipraticiens. Elle a été de 65 % chez les spécialistes durant la même période.
Source : étude de HEC Montréal
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