Le ministère de la Santé a-t-il fait des erreurs importantes dans ses paramètres de rémunération des médecins de famille inscrits dans la loi 2 ?
Je m’interroge sérieusement sur cette possibilité après avoir passé au peigne fin les chiffres réels de quatre médecins de famille à temps plein. J’en conclus que la loi 2 fera chuter leur rémunération, même si elles atteignent les cibles exigeantes du Ministère, qui leur donne pourtant droit à une prime de 15 %.
La baisse de rémunération des quatre médecins analysées – toutes des femmes – est de l’ordre de 23 % si elles atteignent les cibles collectives demandées – qu’elles jugent irréalistes – ou encore de 35 % si elles conservent le même volume de pratique qu’actuellement. C’est majeur !
La chose est étonnante, sachant que le Ministère dit vouloir conserver la même enveloppe globale de rémunération pour ses médecins de famille, ce qui devrait, en principe, se traduire par une paie équivalente, du moins pour le médecin moyen.
C’est ce genre de baisse qui sème la panique dans la profession, notamment, et qui en incite certains à devancer leur retraite ou à prévoir migrer vers une autre province.
Certes, le Ministère a pu se garder une certaine marge pour les négociations, mais il serait étonnant qu’elle soit de cette ampleur.
Pour juger de la situation, les quatre femmes médecins, toutes de cliniques GMF, ont accepté de me fournir le fin détail de leur rémunération, allant jusqu’à me transmettre le fichier Excel de leur paie aux deux semaines de la dernière année, dans certains cas.
Elles m’ont aussi donné le détail de leur pratique, soit le nombre de patients, de rendez-vous annuels, de jours travaillés, la lourdeur des patients, etc. Elles ont accepté de le faire à la condition de rester anonymes.
J’ai aussi contacté le Ministère, qui a agi de bonne foi, pour m’assurer de ne rien oublier pour bien comparer la rémunération avant et après la loi 2 (l’exercice est fort complexe). Certaines données d’abord fournies par les médecins ont d’ailleurs été redressées pour que le portrait soit le plus fidèle possible (il était plus dramatique au départ).
Résultat : les quatre médecins sont perdantes. Leur paie moyenne passerait de 305 600 $ à 197 300 $ en supposant le même volume de pratique, et de 305 600 $ à 233 400 $ avec l’atteinte des cibles de la loi 2. Il s’agit de baisses de 35 % et de 23 %, respectivement.
Notez que cette rémunération, avant comme après la loi 2, exclut la part qui est versée aux médecins pour leurs frais de cabinet (loyer, etc.), estimée à 30 % de leur rémunération1.
Ces médecins de la Montérégie et de la Mauricie ont des volumes de travail importants, assez semblables à ce qui est considéré comme la moyenne des médecins d’expérience à temps plein (1500 patients et plus de 200 jours de travail). Trois des quatre médecins ont près de 50 % de patients vulnérables, ce qui est très proche de la moyenne.
Est-il possible, donc, que l’énorme matrice du Ministère permettant de passer de 275 tarifs à l’acte vers une rémunération mixte (salaire, capitation, acte) soit erronée ?
Que la conversion d’une enveloppe de 1,4 milliard de dollars destinée aux médecins de première ligne vers des paiements aussi précis que 54,92 $ par patient jaune ou 26,81 $ l’heure soit basée sur des données bancales ? Ou que le modèle soit mal calibré ?
La question mérite d’être posée, à la lumière de ces comparaisons, d’autant que la loi 2 a des effets qui risquent actuellement de nuire plutôt qu’aider.
« Depuis l’adoption de la loi 2, nous sommes passés de 16 à 14 médecins à notre clinique. Deux ont décidé de prendre une retraite prématurée, à 54 ans. On capote. C’est un drame », me dit l’une des quatre médecins de la comparaison.
Une autre me parle aussi des deux départs (sur 22) de sa clinique en lien avec la loi 2, l’un vers la deuxième ligne, l’autre vers l’Ontario.
« D’accord, on ne s’attendait pas à une hausse de notre rémunération, mais certainement pas à une baisse non plus, ajoute-t-elle. Personnellement, j’aurais vécu avec une petite baisse, mais pas au-delà de 10 %. »
Selon une autre médecin, il est illusoire de penser que le changement du mode de rémunération – avec la capitation au centre comme mesure incitative plutôt que le volume d’actes – peut régler les problèmes d’accès. « Il faut plus de ressources, des infirmières, des physiothérapeutes. »
En fin de journée, le cabinet du ministre a dit ne pouvoir commenter sans bien comprendre la réalité de chaque médecin. Il rappelle que plusieurs actes continueront d’être rémunérés comme avant, par exemple les visites musculosquelettiques, l’abécédaire de la petite enfance ou encore les suivis en dépendance.
« Nous invitons la FMOQ à poursuivre les échanges aux tables pour examiner l’ensemble des cas particuliers et tenir compte des différentes réalités. Les discussions en cours permettront d’ailleurs de clarifier quels actes sont exclus du nouveau mode de rémunération. »
Il y a trois semaines, j’avais obtenu une analyse de six cas types du Ministère, selon laquelle trois sortaient gagnants de la réforme et trois perdants. Le pire cas perdait 145 000 $ et le meilleur y gagnait 30 000 $. La publication m’a valu une flopée de critiques des médecins, qui jugeaient les données du Ministère irréalistes2.
L’homme de la rue peut certainement critiquer la rémunération généreuse des médecins. Il est toutefois impensable que ces médecins puissent être motivés à atteindre des cibles collectives – déjà qu’ils les jugent irréalistes – si en plus cette réussite leur procure une rémunération moindre qui deviendrait non concurrentielle avec le reste du pays.
Tout le monde médical s’entend sur l’importance d’améliorer la première ligne, celle qui, grâce aux médecins de famille, permettrait de réduire les engorgements aux urgences. Tout le monde, même le Ministère, dont c’est d’ailleurs l’objectif avec la loi 2, avec des cibles de prise en charge.
Or, la nouvelle politique tarifaire de la loi 2 est en train de faire exactement l’inverse.
1. En fait, c’est 30 % de la rémunération avant frais de cabinet ou 23 % de la rémunération après frais de cabinet.
Le problème criant des frais de cabinet
La problématique des frais de cabinet demeure entière dans la réforme de la rémunération des médecins.
Actuellement, les tarifs à l’acte versés aux médecins de famille incorporent généralement une majoration de 30 % pour tenir compte des frais de cabinet, constitués notamment des loyers que doivent payer les médecins en clinique.
Or, comme les tarifs à l’acte sont réformés pour faire plus de place à la rémunération selon le nombre de patients et au salaire horaire, les frais de cabinet tombent entre deux chaises.
Ces frais ne sont pas négligeables : ils peuvent représenter jusqu’à 100 000 $ par année pour un médecin. Québec voulait d’abord payer directement les cliniques GMF pour leurs frais de cabinet, mais bien des médecins s’en sont plaints, forçant Québec à reculer.
Dans le dernier webinaire, le ministère de la Santé proposait de rembourser sous la loi 2 les mêmes frais que ceux actuellement payés à chaque médecin. Le hic, c’est que les frais de cabinet varient sensiblement d’une région à l’autre, mais surtout d’un médecin à l’autre, selon son volume actuel d’actes.
Ainsi, certains médecins reçoivent l’équivalent de 100 000 $ pour payer les frais de cabinet, même si ces frais sont parfois bien moindres, en réalité, si bien qu’ils empochent la différence.
Comment Québec s’y prendra-t-il pour compenser ces frais dans le nouveau mode de rémunération mixte ? Quels médecins seront gagnants et perdants du nouveau mode de calcul ? La question demeure entière. Chose certaine, les médecins dont le bail vient bientôt à échéance ont besoin de réponses.
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