Au cours des deux dernières décennies, les soins basés sur la valeur ont été défendus comme un modèle de paiement alternatif qui privilégie la qualité à la quantité. Cette approche était censée transformer le secteur des soins de santé et révolutionner la qualité et les paiements des soins de santé. L’idée était si séduisante qu’en 2014, 72 % des dirigeants du secteur de la santé étaient convaincus que le secteur passerait d’un système de soins basé sur le volume à un système de soins basé sur la valeur. La même année, une enquête menée auprès de médecins américains prévoyait que la moitié de leur rémunération au cours de la prochaine décennie serait liée à des modèles basés sur la valeur. Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont renforcé cette vision en fixant un objectif ambitieux pour tous les bénéficiaires de Medicare à l’acte de bénéficier d’un système de soins basé sur la valeur d’ici 2030.

Le concept de soins basés sur la valeur est simple et les avantages potentiels sont considérables. Les soins basés sur la valeur peuvent améliorer les résultats des soins de santé et réduire les coûts pour les patients. En outre, le modèle de soins basé sur la valeur pourrait générer plus de 1 000 milliards de dollars de valeur d’entreprise pour les payeurs, les prestataires et les investisseurs.

Pourtant, à l’approche de la fin de 2024, l’adoption généralisée des soins fondés sur la valeur n’a pas répondu à ces attentes ambitieuses. Selon un rapport de 2022 du Commonwealth Fund, seulement 46 % des médecins de premier recours ont déclaré avoir reçu des paiements au titre de dispositifs de soins fondés sur la valeur. Ces chiffres soulignent un problème crucial : la transition vers ce modèle de paiement et son maintien posent des défis importants.

La création d’un modèle de soins fondé sur la valeur nécessite une refonte administrative importante et des investissements en capital importants. Les paramètres qui sous-tendent les soins fondés sur la valeur, tels que les taux de réadmission, la ponctualité des rendez-vous, les taux d’infection évitable, la rotation des comptes clients et les résultats rapportés par les patients, sont nombreux et en constante évolution. En d’autres termes, les stratégies de gestion des cabinets traditionnels doivent être radicalement modifiées pour gérer et exceller dans le nouveau modèle de soins fondé sur la valeur, ce qui nécessite des investissements considérables dans les technologies de l’information et les ressources humaines.

En raison des pénuries de personnel et des lourdeurs administratives actuelles, les médecins ne disposent pas des ressources nécessaires pour s’adapter à la complexité des soins fondés sur la valeur. Pour concrétiser la promesse de soins fondés sur la valeur, le secteur de la santé doit véritablement travailler ensemble et accélérer la mise en œuvre et l’adoption de ce modèle de soins percutant en envisageant les solutions suivantes. Les payeurs jouent un rôle important et efficace pour faire de cette transition une réalité.

Adoption accrue de la part des payeurs commerciaux

Bien que Medicare Advantage ait beaucoup investi dans les soins basés sur la valeur, le secteur privé a été plus lent à opérer ce changement. Pour les PCP, les changements de mise en œuvre nécessaires pour les soins basés sur la valeur sont plus faciles à gérer si une partie importante de leur population de patients est couverte par ces accords. C’est pourquoi le CMS vise à ce que la majorité des bénéficiaires de Medicaid et tous les bénéficiaires de Medicare à l’acte bénéficient d’accords de soins basés sur la valeur d’ici 2030.

Alors que l’échéance de 2030 fixée par le CMS approche, les experts du secteur s’attendent à ce que la dynamique en faveur des programmes de soins basés sur la valeur s’accentue. Pour y parvenir, le CMS a ouvert le CMS Innovation Center, qui s’est engagé à mobiliser tous les acteurs du secteur de la santé (payeurs, prestataires et bénéficiaires) pour améliorer la qualité, obtenir des résultats équitables et réduire les coûts des soins de santé. D’autres initiatives diverses, telles que la collecte d’informations auprès des bénéficiaires, la transparence et la formation de State Transformative Collaboratives et de l’équipe consultative sur l’équité en santé, ont été lancées pour soutenir les objectifs de l’agence.

Il est devenu de plus en plus important de comprendre l’importance des réseaux de prestataires pour l’écosystème des payeurs et de collaborer sur la manière dont leurs réseaux peuvent adopter avec succès des soins basés sur la valeur.

Améliorations du secteur en matière d’intégrité des paiements

Le traitement des demandes de remboursement et l’intégrité des paiements sont devenus des fardeaux administratifs de plus en plus lourds pour les médecins généralistes. Les prestataires ont connu une augmentation de 15 % des tâches administratives au cours des dernières années, en partie en raison des pénuries de personnel dues à la pandémie. Les payeurs et autres partenaires de soins de santé peuvent alléger le processus d’examen des documents pour les prestataires et s’assurer que les services sont facturés et rémunérés avec précision. Ce soutien permet aux médecins de se concentrer davantage sur les soins aux patients plutôt que sur les tâches administratives.

Incitations PCP intégrées aux modalités de paiement

Les soins basés sur la valeur reposent sur des paiements incitatifs pour des soins de qualité aux patients. Cependant, des incitations supplémentaires peuvent être nécessaires pour encourager une adoption généralisée parmi les PCP. Les inquiétudes concernant une pénurie nationale de médecins sont croissantes ; l’American Medical Association estime que plus de 83 millions de personnes vivent dans des régions où l’accès à un PCP est insuffisant. De plus, les soins primaires ne sont peut-être pas le premier choix de carrière pour les nouveaux diplômés en médecine en raison d’une rémunération inférieure à celle des spécialistes. En intégrant d’autres incitations dans les accords de soins basés sur la valeur des PCP, le secteur peut motiver davantage de médecins à entrer et à rester dans les soins primaires, faisant ainsi progresser l’adoption de soins basés sur la valeur.

Dans le cadre de mes fonctions précédentes en tant que médecin urgentiste dans un hôpital communautaire, j’ai observé que de nombreux médecins de premier recours avaient du mal à gérer les frais généraux nécessaires à la gestion d’un petit cabinet, sans parler des dépenses supplémentaires liées au respect des exigences en matière de soins fondés sur la valeur. Ces difficultés financières poussent les médecins à quitter leur cabinet privé et à chercher un emploi dans des systèmes de santé ou d’autres entités. Le secteur de la santé pourrait contribuer à résoudre ces problèmes en offrant un soutien en matière d’infrastructures aux petits cabinets. Par exemple, des outils basés sur l’intelligence artificielle peuvent aider les médecins à compiler les mesures nécessaires aux soins fondés sur la valeur. Bien que des progrès aient été réalisés dans ce domaine, il reste encore beaucoup à faire.

Les soins fondés sur la valeur peuvent avoir des effets bénéfiques considérables pour tous les acteurs du secteur de la santé, et il faudra que chacun fasse des efforts pour que ces soins deviennent une réalité. En tant qu’ancien médecin en exercice, je comprends que l’objectif de fournir des résultats de qualité aux patients peut être entravé par la paperasse et la documentation qui éloignent les médecins des soins aux patients, mais les organismes payeurs vont dans la bonne direction pour réduire ces charges administratives et permettre aux médecins d’être médecins.

Le Dr Timothy Garrett est le directeur médical de Zelis