Après 20 ans de mise en place, 6,3 millions d’assurés n’ont pas de médecin traitant en France. Dans son bilan publié ce mercredi, la Cour des comptes veut obliger les médecins généralistes à entrer dans le dispositif et augmenter la part de leur rémunération sur le suivi des patients plutôt que sur les actes effectués.

Depuis plus de deux décennies, les « médecins de famille » sont devenus des médecins traitants. Leur rôle: être le point d’entrée de contact avec les patients, permettant une meilleure orientation dans le système de santé et, ainsi, d’éviter les consultations inutiles chez les spécialistes. Pour encourager le déploiement de ce dispositif, les patients dont la consultation se fait chez un médecin traitant sont pris en charge à 70% par l’Assurance maladie, contre 30% pour une consultation chez un autre médecin généraliste.

De même, la plupart des spécialités, excepté la gynécologie, l’ophtalmologie, la psychiatrie et la stomatologie, sont moins bien remboursées sans un passage au préalable chez un médecin traitant. Après 20 ans de mise en place, la Cour des comptes a rendu ce mercredi un rapport destiné à faire le bilan de ce dispositif.

En tout, 89% des Français bénéficient d’un médecin traitant, avec tout de même 6,3 millions de patients qui n’en ont pas. Parmi eux, un tiers sont en affection longue durée ou très âgés et auraient besoin d’un suivi régulier. Pis encore, une personne sur cinq consulte moins d’une fois par an, avec des résultats sur la prévention aussi mauvais que s’ils n’avaient pas de médecin traitant.

Une preuve, pour la Cour des comptes, que le dispositif fonctionne s’il est bien mis en place, avec une visite régulière, en particulier dans un contexte de population vieillissante et d’accroissement des maladies chroniques. Et, contrairement aux idées préconçues, les plus grands déserts de médecins traitants se trouvent plutôt en zone urbaine où la population est plus jeune et les médecins moins enclins à devenir médecin traitant.

15% des médecins n’exercent pas l’activité de médecin traitant

C’est justement sur ces médecins que la Cour des comptes veut sévir. Car 15% des généralistes libéraux, soit 8.500 ne sont pas médecins traitants. Ces derniers exercent souvent des activités annexes, telles que la médecine esthétique, ou l’allergologie qui sont plus rémunératrices à l’acte. Les médecins exerçant en tant que médecins traitants ont, quant à eux, 1.130 patients adultes en moyenne en 2024, contre 919 en 2016, soit une hausse de 23% en huit ans. La Cour estime donc qu’il faut imposer un seuil minimal de 500 patients suivis en tant que médecin traitant afin d’augmenter le nombre de personnes prises en charge entre 2,5 et 4 millions de personnes.

Pour les contraindre, deux solutions existent. La première serait d’ordre punitif pour ceux qui refuseraient, avec un déconventionnement des médecins ou des absences de dotations fournies lors de l’achat de matériel par exemple. Les Sages veulent aussi revoir les rémunérations des médecins qui acceptent d’être médecins traitants. Ces derniers perçoivent en moyenne 20.000 euros par an pour l’intégration de ce dispositif, auquel s’ajoutent 6.200 euros s’ils atteignent les objectifs de santé publique en matière de vaccination ou de dépistage par exemple.

La Cour des comptes ne constate pas que les médecins auraient financièrement intérêt à refuser la fonction de médecin traitant. C’est même l’inverse si l’on regarde leur rémunération globale. En 2024, la rémunération annuelle médiane d’un généraliste libéral s’élevait à 166.000 euros. Elle atteignait 171.000 euros pour ceux exerçant comme médecins traitants, contre seulement 98.000 euros pour les généralistes exerçant peu ou pas cette fonction. Ces montants correspondent aux rémunérations tirées de leur activité, avant déduction de leurs charges professionnelles.

Et cela ne signifie pas non plus que les 73.000 euros d’écart constituent une « prime » au fait d’être médecin traitant. Les médecins traitants ont notamment davantage de patients et réalisent davantage d’actes.

Le revalorisation de l’acte

C’est plutôt la structure de cette rémunération que critique la Cour. Malgré le développement des forfaits, 81,7% des recettes des généralistes libéraux provenaient encore du paiement à l’acte en 2024. Les financements directement liés à la fonction de médecin traitant représentaient 1,2 milliard d’euros, soit 11,8% de leur rémunération globale, contre 9,7% 10 ans auparavant. En clair, la Cour estime qu’un médecin est aujourd’hui surtout payé quand il voit un patient en consultation. Elle voudrait qu’une plus grande partie de sa rémunération dépende aussi du nombre de patients dont il accepte d’être le médecin traitant et qu’il suit dans la durée, même lorsqu’ils ne viennent pas souvent en consultation.

Et le rééquilibrage souhaité par la Cour n’est pas vraiment engagé. La convention médicale de 2024 doit entraîner d’ici 2028 plus d’un milliard d’euros de revalorisation des actes, dont plus de 900 millions pour le passage de la consultation de 26,50 à 30 euros, contre un peu plus de 100 millions pour les rémunérations forfaitaires. À activité inchangée, la Cour estime que la part du paiement à l’acte pourrait ainsi passer de 81,7% à 83% de la rémunération des généralistes. Elle recommande au contraire d’accroître la part forfaitaire pour mieux rémunérer ce qui constitue précisément le travail du médecin traitant: le suivi dans la durée, la prévention et la coordination des soins. C’est d’ailleurs l’une des huit recommandations formelles du rapport.

Si le rapport donne un état des lieux de la mise en place du dispositif, il n’a pas étudié les gains pour les finances publiques ou encore le nombre d’actes redondants évités grâce à lui. Une faiblesse, alors que le déficit de la Sécurité sociale atteindra plus de 22 milliards d’euros en 2026 et où toutes les pistes d’économies sont à l’étude.

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