Comment les médecins peuvent faire face à la menace des enquêtes sur les fraudes basées sur l’exploration de données

Exploration de données © enzozo – stock.adobe.com

, Comment les médecins peuvent faire face à la menace des enquêtes sur les fraudes basées sur l’exploration de données

Pendant des décennies, les solutions numériques ont joué un rôle important en aidant les médecins à pratiquer de manière plus efficiente et efficace. Les dossiers de santé électroniques, les plateformes d’aide à la décision et toutes sortes de programmes de gestion de la pratique, de planification des patients, de communication, de facturation et de remboursement ont permis aux praticiens de fournir des soins de meilleure qualité et d’obtenir des résultats positifs pour les patients.

Mais ces systèmes ont leurs inconvénients. Ils nécessitent une formation initiale et continue importante et sont seulement aussi bons que les données sur lesquelles ils sont basés (dont une grande partie est fournie par les médecins et le personnel médical). À certains égards, ces plateformes ont également augmenté, plutôt que réduit, la charge de travail des praticiens et des employés.

Bien qu’il s’agisse de préoccupations importantes, il existe un autre problème dont les médecins peuvent ne pas être conscients, mais qui peut constituer une menace encore plus grande pour leurs moyens de subsistance et leurs pratiques : l’utilisation de l’exploration de données par les agences fédérales et les responsables de l’application des lois pour identifier et poursuivre les prestataires soupçonnés d’avoir commis une fraude ou une faute professionnelle en matière de soins de santé.

Cet article passe en revue les développements récents et explore les moyens par lesquels les médecins peuvent minimiser de manière proactive la probabilité d’une enquête policière – et se défendre s’ils devenaient la cible d’un tel effort.

Les régulateurs fédéraux et les forces de l’ordre intensifient leurs initiatives d’exploration de données

Prévenir, identifier et punir la fraude en matière de soins de santé est depuis longtemps une priorité pour les fonctionnaires fédéraux. Selon le département américain de la Justice (DOJ), l’unité de fraude en matière de soins de santé de la section des fraudes mène plus d’essais que toute autre composante de l’agence et se décrit comme « un chef de file dans l’utilisation d’analyses de données avancées et de méthodes algorithmiques pour identifier les nouveaux stratagèmes de fraude en matière de soins de santé et pour cibler les fraudeurs les plus flagrants ».

À la suite de l’urgence de santé publique COVID-19 et de l’injection ultérieure par le gouvernement américain d’environ 5 000 milliards de dollars d’argent de relance pandémique dans l’économie nationale – dont 482 milliards de dollars destinés au système de santé – une grande attention a été accordée à la manière exacte et pour quoi cet argent a été dépensé. Avec les encouragements de l’administration Biden, le DOJ et d’autres responsables de l’agence ont rapidement élargi leurs activités d’enquête et d’application et ont jeté un très large filet basé sur des données pour les malfaiteurs potentiels.

Malheureusement, ce large filet en attrape plus qu’il ne le devrait; un certain nombre de médecins, de cliniques, d’hôpitaux et de systèmes de santé innocents se sont retrouvés entraînés dans des enquêtes basées sur des données incorrectes ou manquantes sur les patients, les ordonnances et les procédures ; erreurs involontaires de code de facturation et de remboursement ; et autres erreurs directes. Dans certains cas, les assureurs agissent en tant que dénonciateurs, utilisant leurs données internes exclusives pour identifier les praticiens « suspects », puis signalant aux responsables de l’application des lois. Une autre catégorie de préoccupation concerne les enquêtes lancées sur la base de simples malentendus concernant le processus complexe et multiforme de la prestation de soins efficaces à certaines populations de patients.

Par exemple, le DOJ a utilisé l’exploration de données pour cibler les médecins dont les ordonnances d’opioïdes – en termes de nombre total de patients recevant ces ordonnances et de dose moyenne prescrite – dépassent certains repères (repères qui évoluent avec le temps et sont souvent jugés défectueux, comme la « limite » largement médiatisée de 90 milligrammes d’équivalent morphine des Centers for Disease Control and Prevention qu’il a par la suite désavouée).

Comme Jacob Foster, chef adjoint principal par intérim de l’Unité de la fraude dans les soins de santé, l’a dit succinctement : «[…] les données ne sont pas la vérité. Bien que cela puisse nous orienter dans la bonne direction, nous devons sortir et enquêter. Malheureusement, et dans la pratique, les forces de l’ordre ne semblent souvent pas tenir compte des conseils de Foster.

Pensez comme un procureur

Pour aider à minimiser la probabilité d’être ciblé dans une enquête ou une action des forces de l’ordre, vous ne devez pas seulement penser comme un médecin, vous devez également penser comme un procureur.

Voici les mesures que les médecins peuvent prendre pour réduire le risque d’être signalés par les forces de l’ordre et pour constituer une défense proactive s’ils sont informés qu’ils font l’objet d’une enquête :

Renseignez-vous sur les comportements des pairs et sachez quand vous allez dévier. Lorsque vous prescrivez des médicaments ou demandez un traitement, en particulier ceux qui font l’objet d’une surveillance accrue, comme les opioïdes, l’équipement médical durable et les tests de laboratoire, assurez-vous de savoir comment vos pairs traitent des patients et des circonstances similaires afin de savoir si votre plan de traitement va s’écarter de ceux de vos pairs. Lorsque vous vous écartez de vos pairs, vous courez un risque accru d’enquête, en particulier lorsque votre déviation entraîne une demande de remboursement plus importante que celle qui aurait résulté si vous aviez agi plus conformément à la pratique en vigueur.

Lorsque vous vous écartez de vos pairs, veillez particulièrement à documenter les raisons légitimes de cet écart. Attendez-vous à ce que les compagnies d’assurance, les organismes de réglementation et les responsables de l’application des lois examinent ces écarts. Notez toute information pertinente expliquant pourquoi votre traitement pourrait différer de celui de vos pairs. Ces informations peuvent inclure les caractéristiques uniques de votre population de patients, la nature de votre réseau de référence, la formation unique que vous avez suivie ou la différence de disponibilité/indisponibilité de certaines options de traitement.

Documenter les résultats et les avantages pour les patients. Assurez-vous d’inclure dans les dossiers des patients les résultats des traitements qu’ils reçoivent. Si le patient a une réponse positive au traitement qui aidera à justifier la poursuite de ce traitement, mais si cette information n’est pas incluse dans le dossier au moment où elle est observée, cela apparaîtra comme une tentative de justification après coup dans toute enquête.

Pratiquez la médecine défensive. Si les circonstances (par exemple, des maladies chroniques parmi votre population de patients) sont susceptibles de faire de vous une valeur aberrante par rapport à vos pairs, envisagez de référer les patients à un spécialiste.

Envisagez de sous-coder intentionnellement. Les médecins qui facturent fréquemment des traitements coûteux sont plus susceptibles de se démarquer lors de l’analyse des données agrégées. Considérez, par exemple, si vous facturez régulièrement une rencontre plus intensive alors que vous auriez sans doute pu facturer avec précision une rencontre moins intensive. Autre exemple, demandez-vous si vous commandez des tests de laboratoire plus complets (et donc plus chers) que ce qui pourrait être nécessaire.

Reconnaissez que vous êtes ultimement responsable de la facturation du personnel. Travaillez en étroite collaboration avec vos employés pour vous assurer qu’ils codent et facturent correctement les services. Rencontrez-les régulièrement pour passer en revue toutes les questions ou préoccupations qu’ils ont et posez des questions sur les refus que vous recevez des payeurs. Même si vous ne saviez pas que votre personnel commettait des erreurs systématiques, vous pouvez toujours être tenu responsable par les forces de l’ordre pour des demandes de remboursement incorrectes.

S’engager de manière proactive avec Medicare, Medicaid et les assureurs concernant les problèmes de facturation et documenter les accords. Si les payeurs refusent les réclamations et/ou vous conseillent sur la façon dont vous devriez facturer, contactez-les pour vous assurer qu’il existe une compréhension mutuelle de ce que vous facturez exactement et de la manière dont ils veulent que vous le facturiez. Documentez ces interactions autant que possible afin de l’avoir pour votre défense si vous faites l’objet d’une enquête ultérieure.

Dans un monde idéal, les médecins seraient autorisés à se concentrer sur ce à quoi ils ont été formés pendant une décennie ou plus : pratiquer la médecine. Dans l’état actuel des choses, cependant, ils doivent se concentrer de plus en plus sur la manière dont leurs pratiques peuvent être examinées par des forces de l’ordre zélées dans l’espoir d’annoncer la découverte de « fraude, gaspillage et abus ». Les praticiens et leurs chefs d’entreprise doivent donc prendre des mesures pour se protéger, protéger leur personnel et leurs patients contre la possibilité d’enquêtes injustifiées.

Dan Martin, JD, est associé au sein de l’équipe de l’industrie des soins de santé chez Jones Walker LLP. Il représente des médecins et d’autres fournisseurs de soins de santé dans des affaires de conformité, de défense pénale des cols blancs, d’emploi et de litige commercial. Dan a traité des affaires à enjeux élevés au nom de particuliers et d’entreprises faisant l’objet d’une enquête ou de poursuites actives par le ministère de la Justice (DOJ). Il est fréquemment

Publications:

Catéchisme d’économie politique/1881/30.,Référence litéraire de cet ouvrage.

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